# 症例で振り返る、内科医が直面する難題と解決策

医療現場で働く内科医として、日々様々な症例に向き合う中で、診断や治療方針の決定に悩むことは少なくありません。特に、症状が複雑に絡み合ったり、典型的な症状を示さないケースでは、経験豊かな医師でも判断に迷うことがあります。今回は実際の臨床現場で経験した難しい症例を振り返りながら、内科医が直面する課題とその対応策について考えてみたいと思います。

## 曖昧な症状との向き合い方

50代の男性患者さんが「なんとなく調子が悪い」という主訴で来院されました。詳しく話を聞くと、全身のだるさ、微熱、食欲不振が数週間続いているとのこと。血液検査では炎症反応がわずかに上昇しているものの、決定的な異常値はありませんでした。

このような「はっきりしない症状」は内科外来でよく遭遇する難題です。可能性のある疾患を広く考慮しながら、段階的に検査を進める必要があります。この患者さんの場合、CT検査で腹部リンパ節の軽度腫大が見つかり、さらなる精査の結果、初期の悪性リンパ腫と診断されました。

教訓として、曖昧な症状でも患者さんの訴えを軽視せず、系統的なアプローチで検査を進めることの重要性を再認識しました。また、患者さんと継続的に関わり、症状の変化を注意深く観察することが早期発見につながります。

## 複数の疾患が併存するケース

70代の女性患者さんは、高血圧、糖尿病、慢性腎臓病の既往があり、突然の息切れと両足のむくみを主訴に受診されました。初診時、心不全の症状が前面に出ていましたが、治療を進める中で背景に肺炎の合併も判明しました。

このように複数の疾患が併存するケースでは、どの疾患が現在の症状の主因なのか、またそれぞれがどう相互作用しているのかを見極めることが重要です。この患者さんには、心不全と肺炎の両方に対応する治療計画を立て、同時に基礎疾患のコントロールも行いました。

複雑な病態を持つ患者さんの診療では、優先順位を明確にしつつ、全体像を見失わないことが求められます。また、多職種連携やコンサルテーションを積極的に活用することで、より適切な医療を提供できることも多いです。

## 薬剤アレルギーへの対応

40代の女性患者さんが、抗生物質投与後に全身に発疹が出現し救急受診されました。既往歴を確認すると、過去にも別の抗生物質で皮疹の経験があることがわかりました。

薬剤アレルギーの場合、即時対応が必要なだけでなく、将来的な薬剤選択においても重要な情報となります。この患者さんには、まず抗ヒスタミン薬とステロイド投与で症状を軽減させた後、アレルギー検査を実施しました。その結果を踏まえ、電子カルテへの注意喚起と患者さん自身への薬剤アレルギーカードの携帯を勧めました。

薬剤アレルギーの管理では、正確な情報収集と記録、患者さん自身への教育が重要です。また、代替薬の知識を持っておくことも、内科医として不可欠なスキルだと感じました。

## 認知症患者さんの症状評価

80代の男性患者さんは、認知症の診断を受けており、ご家族が「最近元気がない」と連れてこられました。患者さん自身からは明確な訴えを聞き出せず、身体所見も乏しい状態でした。

認知症患者さんの診療では、自覚症状の表出が難しいため、客観的な所見や検査結果に頼る部分が大きくなります。この患者さんの場合、尿検査で感染の所見が見られ、無症候性の尿路感染症と診断されました。

認知機能が低下した患者さんでは、典型的な症状を示さないことが多く、全身状態の変化や行動の変化を手がかりに広く可能性を考える必要があります。また、ご家族や介護者からの情報収集が診断の鍵を握ることも少なくありません。

## 終末期医療における意思決定支援

進行がんの80代男性患者さんの場合、治療の限界が見えてきた段階で、どこまでの医療介入を行うかという難しい判断を迫られました。患者さん自身の意思確認が困難な状況で、ご家族間でも意見が分かれていました。

このような場面では、医学的な判断だけでなく、患者さんの価値観や人生観を尊重した意思決定支援が求められます。この症例では、緩和ケアチームと連携しながら、ご家族との対話を重ね、患者さんにとって最善と思われる方針を模索しました。

終末期医療における意思決定では、早い段階からの話し合いの重要性を痛感します。また、内科医として医学的見地からの情報提供と同時に、患者さんとご家族の心理的・社会的背景にも配慮することが大切です。

## 内科医としての成長のために

これらの難しい症例に直面するたびに感じるのは、医学知識のアップデートと臨床経験の積み重ねの大切さです。定期的な文献チェックや症例検討会への参加、他科の医師との意見交換などを通じて、診断・治療のスキルを磨き続けることが必要です。

同時に、患者さんとの信頼関係構築も不可欠です。十分な説明と共感的な態度で接することで、患者さんからより多くの情報を得られるだけでなく、治療への協力も得やすくなります。

内科医として日々の診療にあたる中で、難しい症例こそが学びの機会であると捉え、一つひとつの経験を次に活かす姿勢を持ち続けたいと思います。

診療所や病院での内科診療において、このような複雑な症例に向き合うことは決して珍しくありません。適切な診断と治療を提供するためには、常